Kobieta Orientu

Ankieta wstępna
Zdrowia i Regulacji

Zanim zaczniemy współpracę, chcę Cię lepiej poznać. Wypełnienie zajmuje ok. 20–30 minut — wypełnij w spokoju, kiedy masz chwilę dla siebie.

Dlaczego ta ankieta?

Twoje odpowiedzi pomogą mi zobaczyć pełny obraz — nie tylko to, co jesz i jak śpisz, ale przede wszystkim to, jakie nawyki każdego dnia wpływają na Twój układ nerwowy i samopoczucie.

Znajdziesz tu pytania o zdrowie, styl życia, nawyki poranne, rytm dnia, sen i odżywianie. Im szczerzej odpiszesz, tym lepiej dopasujemy pracę do Twoich potrzeb.

Wypełnij w spokojnym momencie, bez pośpiechu. Nie ma złych odpowiedzi — liczy się to, jak naprawdę jest, a nie jak "powinno być".

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)

Administrator

Aurora Hub sp. z o.o., Al. KEN 36/112b, 02-797 Warszawa, NIP 9512629585. Kontakt: kontakt@kobietaorientu.pl, tel. 507 707 095.

Cel przetwarzania

Dane, które podajesz w ankiecie, przetwarzam wyłącznie w celu przygotowania i realizacji indywidualnej współpracy w zakresie zdrowia i regulacji układu nerwowego (art. 6 ust. 1 lit. b RODO).

Dane szczególnych kategorii

Ankieta zawiera pytania dotyczące Twojego stanu zdrowia — są to dane wrażliwe w rozumieniu art. 9 RODO. Podajesz je dobrowolnie, wyrażając zgodę na przetwarzanie ich wyłącznie na potrzeby naszej współpracy.

Podstawa prawna

Art. 6 ust. 1 lit. b i lit. a RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO (wyraźna zgoda na przetwarzanie danych dotyczących zdrowia).

Czas przechowywania

Dane przechowuję przez czas trwania współpracy oraz przez okres niezbędny do wypełnienia obowiązków prawnych, nie dłużej niż 5 lat od jej zakończenia.

Odbiorcy danych

Twoje dane nie są udostępniane osobom trzecim ani wykorzystywane w celach marketingowych.

Twoje prawa

Masz prawo do: dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia danych oraz cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Możesz też wnieść skargę do Prezesa UODO.

Dobrowolność

Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przeprowadzenia konsultacji i rozpoczęcia współpracy.

Polityka prywatności

Szczegółowe zasady znajdziesz w Polityce Prywatności oraz Regulaminie.

Zaznacz zgody, aby przejść do ankiety

Zapoznałam/em się z powyższą informacją o przetwarzaniu danych osobowych i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych dotyczących zdrowia, przez Aurora Hub sp. z o.o. w celu przeprowadzenia konsultacji i realizacji indywidualnej współpracy w zakresie zdrowia i regulacji układu nerwowego. wymagane Zapoznałam/em się z Regulaminem serwisu Kobieta Orientu oraz Polityką Prywatności i akceptuję ich postanowienia. wymagane Rozumiem, że usługi świadczone przez Kobieta Orientu nie są procesem leczniczym i nie zastępują porady lekarskiej, psychologicznej ani psychoterapeutycznej. Korzystam z nich dobrowolnie i na własną odpowiedzialność, zgodnie z § 21 Regulaminu. wymagane

Zaznacz wszystkie wymagane zgody, aby odblokować ankietę.

Formularz pojawi się poniżej.

Ankieta zdrowia

Wypełnij szczerze i w spokojnym momencie. Nie ma złych odpowiedzi.

Część podstawowa

Imię i nazwisko

Data urodzenia / wiek

Wzrost

Waga

Twój cel — co chcesz osiągnąć?

Stan zdrowia i samopoczucie

Co Cię sprowadza do mnie? Napisz coś o sobie

Jak się czujesz obecnie?

Jak oceniasz swój stan zdrowia?

Bardzo źleDoskonale

Poziom energii ogólnie

Brak energiiPełna energia

Czy masz zdiagnozowane choroby lub zaburzenia? opcjonalne

Czy bierzesz jakieś leki? opcjonalne

Kiedy zaczęły się problemy zdrowotne? Czy coś je poprzedzało?

Czy odczuwasz zimno, marzną Ci dłonie lub stopy?

Tak, często Czasem Nie

Poziom energii rano po przebudzeniu

Ledwo wstajęPełna energia

Jak śpisz w nocy? Opisz jakość snu

Opisz swoje wypróżnienia — typowa godzina, konsystencja opcjonalne

Opisz swój cykl menstruacyjny — długość, czas trwania, ból, skrzepy tylko kobiety

Nawyki poranne i rytm dnia

O której godzinie zazwyczaj wstajesz?

O której pijesz pierwszą kawę?

Co robisz w pierwszych 30 minutach po przebudzeniu?

Ile kaw pijesz dziennie? O której ostatnia?

Czy wychodzisz na naturalne światło w pierwszej godzinie po wstaniu?

Tak, codziennie Rzadko Prawie nigdy

Jak kończysz wieczór przed snem? Telefon, telewizja, książka — o której?

Jak reagujesz na stres lub frustrację? Co robisz gdy coś Cię przytłacza?

Sen

Kładziesz się spać o

Wstajesz o

Przebudzenia w nocy o

Czy regularnie kładziesz się o tej samej porze?

Tak Różnie Nie

Czy miewasz nocne poty?

Tak Czasem Nie

Czy łatwo zasypiasz, czy krążą Ci myśli?

Czy drzemkujesz w ciągu dnia? opcjonalne

Ciąża (tylko kobiety)

Czy jesteś w ciąży lub planujesz? opcjonalne

Czy masz dzieci? Kiedy urodziłaś? Czy karmisz? opcjonalne

Tryb życia i aktywność

Tryb życia i zawód

Godziny i dni pracy

Ile czasu przeznaczasz na odpoczynek? Czy wiesz jak odpoczywać?

Czy regularnie uprawiasz aktywność fizyczną? Jaką i jak często?

Czy ćwiczysz intensywnie nawet gdy jesteś zmęczona/y?

Tak, często Czasem Nie

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy odchudzałaś/eś się? O ile? opcjonalne

Stymulacja i środowisko

Jak opisałabyś/łbyś poziom hałasu lub bodźców w swoim środowisku?

Czy używasz słuchawek z muzyką lub podcastami podczas chodzenia, jazdy, ćwiczeń?

Prawie zawsze Czasem Nie

Ile czasu spędzasz przy ekranie dziennie poza pracą?

Ile razy w tygodniu spożywasz alkohol i ile?

Czy palisz?

Tak E-papieros Nie

Nawyki żywieniowe

Czy jesz posiłki przy stole, w spokoju? Czy przeżuwasz dokładnie czy jesz w pośpiechu?

Ile posiłków jesz na co dzień i o której godzinie?

Czy podjadasz między posiłkami?

O której jesz ostatni posiłek?

Co najczęściej pijesz w ciągu dnia i ile? Wodę i kawę podaj osobno

Czy masz alergie lub nietolerancje pokarmowe? opcjonalne

Czy stosujesz specjalny sposób odżywiania? opcjonalne

Czy spożywasz produkty mięsne?

Tak Okazjonalnie Nie

Oddech i ciało

Czy zauważasz u siebie płytki oddech lub tendencję do wstrzymywania oddechu?

Tak, często Czasem Nie zauważam

Gdzie w ciele czujesz napięcie lub dyskomfort?

Czy masz momenty w ciągu dnia kiedy możesz się zatrzymać i nic nie robić?

Relacje i bezpieczeństwo

Jak opisałabyś/łbyś swoje najbliższe relacje i środowisko?

Czy masz poczucie wsparcia w swoim życiu?

Tak Częściowo Nie

Czy bywają sytuacje w których czujesz się bardzo niepewnie lub nieprzewidywalnie?

Objawy

Zaznacz wszystkie które u siebie obserwujesz.

Objawy dorsal

Poczucie oderwania lub odrętwienia Uczucie utknięcia w życiu Płytki oddech lub wstrzymywanie oddechu Trudności w podejmowaniu decyzji Brak motywacji lub bezcelowość Apatia wobec rzeczy które kiedyś lubiłaś/eś Sztywność mięśni lub przewlekły ból Uczucie bycia na krawędzi bez powodu Trudności z wstawaniem z łóżka Poczucie ciężkości w ciele

Objawy sympathetic

Wypadanie włosów Opuchnięcie twarzy Ekstremalne zmęczenie Wzrost wagi Problemy z koncentracją Gonitwa myśli rano i przez cały dzień Przeskakiwanie z zadania na zadanie Wielozadaniowość Smak na słone Trudność z odpoczywaniem Problemy jelitowe Refluks Nakręcenie wieczorem Wybudzanie w nocy między 3 a 5

Suplementy

Wymień suplementy — o której, producent, dawka (na czczo / śniadanie / obiad / kolacja / przed snem) opcjonalne

Dzienniczek żywienia — 3 dni

Wpisz co jadłaś/eś i piłaś/eś przez 3 dni — o której, jakie składniki, mniej więcej ilości. Uwzględnij: na czczo, śniadanie, obiad, kolację, przekąski i napoje.

Dzień 1

Dzień 2

Dzień 3

Twoje dane są bezpieczne i zostaną wykorzystane wyłącznie na potrzeby naszej współpracy.

🌸

Dziękuję!

Twoja ankieta dotarła do mnie. Odezwę się wkrótce z potwierdzeniem i kolejnymi krokami.

Do zobaczenia!

Ankieta wstępnaZdrowia i Regulacji